Det har gått ett år sedan den första antidoten mot NOAK godkändes i Sverige. I det här numret av Hjärta och kärl i fokus möter vi två universitetssjukhus som båda välkomnar preparatet. Men medan Skånes universitetssjukhus använt antidoten runt 20 gånger sedan dess har Karolinska universitetssjukhuset inte behövt använda antidoten en enda gång – än.

 

Skånes universitetssjukhus flitig med att använda antidot

FredrikFredrik

Foto: Petra Haupt/Sveriges Radio

 

För ett år sedan godkändes det första motpreparatet mot antikoagulation. Sedan dess har Skånes universitetssjukhus använt läkemedlet knappt 20 gånger, vilket gör sjukhuset till ett av de svenska sjukhus som använt antidoten mest hittills.

En intensiv informationssatsning riktad mot kirurger, akutläkare, narkosläkare och andra som kan stöta på patienter i behov av reversering, är en av anledningarna.

– Det gör att folk tänker på det på ett helt annat sätt och använder det för att göra det så bra som möjligt för patienten, säger Fredrik von Wowern, akutläkare och internmedicinare.

Han beskriver informationssatsningen som en flerstegsraket, där läkarna fått hjälp att ordna möten mellan olika discipliner för att diskutera hur man ska förhålla sig till läkemedlen och hur det lett till att fler kan sprida informationen. Han själv är en av flera dedikerade eldsjälar som arbetat för att få ut informationen till dem som jobbar med akutsjukvård.

– Till syvende och sist är det patientens förutsättning som vi vill optimera. När vi står där med de här patienterna vill vi göra allt vi kan för att det ska bli så bra som möjligt.

Fredrik von Wowern har varit prövare i den Reverse-AD-studie som avslutades under hösten och som presenterades vid American Heart Associations möte i november i New Orleans.

Han och hans kollegor kom in lite sent i studien och hann inte inkludera någon patient i Malmö, men erfarenheterna vid praktisk användning har varit goda.

– Vi fick anledning att använda antidoten så sent som idag, faktiskt, i ett ganska spännande fall med en patient som genomgått en by pass-operation och som kom in med sviktande hjärtcirkulation. Man trodde först att det rörde sig om en blödning i tarmen, eller en blodförgiftning, men röntgen visade på massivt med vätska runt hjärtat. För att kunna stoppa in en nål och suga ut vätskan var vi tvungna att ta bort antikoagulationen. Det funkade alldeles utmärkt.

Framförallt rör det sig om äldre patienter som fått antidoten, eftersom de generellt sett får fler blödningar.

– När vi tittar på patienter som behöver någon typ av intervention som en slang eller operation så varierar det. Men överlag är förmaksflimmer vanligare bland äldre patienter.

Många patienter runt om i landet skulle ha behov av att kunna få antidoten.

– Det finns rätt mycket evidens för att, oberoende av vilket preparat patienterna står på, så har patienterna en viss frekvens av blödning och en viss frekvens av att de behöver kirurgi.

 

Namn: Fredrik von Wowern
Yrke: Akutläkare och internmedicinare, Skånes Universitetssjukhus

 

”En tidsfråga innan vi behöver ta till antidot”

Karolinska universitetssjukhuset accepterar inte patienter som står på blodförtunnande preparat som saknar antidot i samband med flimmerablation. Göran Kennebäck, kardiolog och överläkare på hjärtkliniken på KS i Huddinge beskriver det som ett ”högt säkerhetstänk”.

– Det betyder att vi ställer över patienter som står på blodförtunnande preparat som det inte finns en antidot för, säger Kennebäck.

Till skillnad från Skånes universitetssjukhus i Malmö har Göran Kennebäck och kollegorna på KS hittills inte behövt ta till antidoten.

– Vi har det i skåpet bakom oss, inom en armlängds avstånd, men har hittills aldrig behövt använda det. Det är naturligtvis jättebra i sig. Komplikationer med tamponad sker mellan en och sex gånger om året. I år har vi inte haft någon på labbet. Men vi vet att det bara är en tidsfråga innan det inträffar.

 

Som stöd för bedömningen tog KS under våren fram ett PM för behandlingsalternativen vid flimmerablation, eller lungvensisolering. Där framgår vilka krav på medicinsk behandling som kliniken ställer, beroende på strokerisk, ålder och andra medicinska omständigheter.

– Vi har tittat i litteraturen och tagit fram PM:et med stöd av våra koagulationsdoktorer. Vi kardiologer blir mer och mer hemotologiskt kunniga, men vi har inte den kompetens som koagulationsdoktorerna har, säger Göran Kennebäck.

 

Namn: Göran Kennebäck
Yrke: Kardiolog och överläkare på hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge

 

 

Tum-EKG avslöjar tyst förmaksflimmer hos strokepatienter

exteriirentrc2007-fixadexteriirentrc2007-fixad

Mer än en fjärdedel av alla strokefall kan bero på förmaksflimmer (RIKS-Stroke årsrapport 2013). I ett kvalitetsprojekt på Capio St Görans sjukhus används tum-EKG för att upptäcka eventuella flimmer så att patienten kan få rätt medicinsk behandling. Projektet, som pågår under ett år, ska omfatta 300 patienter med så kallad kryptogen stroke, det vill säga där det inte gått att hitta någon orsak till stroke. Av dessa beräknar läkarna hitta tidigare okänt förmaksflimmer hos upp till tio procent av de undersökta patienterna.

– Det förändrar patienternas blodförtunnande behandling om vi hittar förmaksflimmer. Normalt skulle de här patienterna få trombocythämmande behandling, men hittar vi förmaksflimmer så byter vi till ett NOAK-preparat. Och det är viktigt, eftersom trombocythämmare inte har någon förebyggande effekt mot proppar om de kommer från hjärtat, säger Ivan Rosenqvist, ST-läkare, på neurologiska kliniken, Capio St Görans sjukhus.
 

Han har tidigare drivit ett liknande forskningsprojekt på Nyköpings lasarett. Under ett år undersöktes 249 patienter. I 7,1 procent av fallen hittades ett paroxysmalt tyst förmaksflimmer, det vill säga ett kortvarigt hjärtflimmer som går över av sig självt.

– Det projektet har nu blivit permanent.

Utgångspunkten för projektet, som drivs i samarbete med Boehringer Ingelheim och Zenicor som tillverkar apparaterna för tum-EKG, är att det finns en underförskrivning av NOAK-preparat till strokepatienter.

– En del av de här patienterna skrivs förmodligen ut med helt fel medicinering. Och det är det vi vill komma åt. Risken för återfall bland de här patienterna kan vara upp till tio procent på ett år. Med rätt medicinsk behandling kan man sänka den relativa risken med 70 procent.

– Så den absoluta risken blir tre procent istället för tio.

Patienterna får med sig tum-EKG-apparaten hem vid utskrivning och använder den under två till tre veckor. Apparaten, som är stor som en mobiltelefon, registrerar hjärtrytmen genom att båda tummarna placeras på apparaten under 30 sekunder. Registreringen sker ett par gånger per dygn, och kan också användas om patienten får symptom i form av hjärtklappning.

Ivan Rosenqvist konstaterar att det bygger på att patienten själv kan sköta apparaten, vilket innebär att de sjukaste patienterna är för sjuka för att ingå i studien.

Målsättningen är att ha svar på undersökningen i tid till återbesöket på neurologiska mottagningen, vilket i regel sker 90 dagar efter utskrivningen, så att patienter som visat sig ha förmaksflimmer kan erbjudas antikoagulantiabehandling istället.

 

Namn: Ivan Rosenqvist
Yrke: ST-läkare, på neurologiska kliniken, Capio St Görans sjukhus

God jul & Gott Nytt År!
Linda Avander,
Boehringer Ingelheim

 

Förskrivningsinformation: Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F.
Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 01/2016.

Förskrivningsinformation: Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektionsflaskor á 2,5 g/50 ml injektions-/ infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslighet (tex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella fördelen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall återinsättning av behandling med blodförtunnande medel övervägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 11/2015. ▲ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.